Tässä mielestäni hyvä artikkeli kuukautisten puuttumisen syistä ja tukimuksista. Toivottavasti siitä on jotain apua.
Amenorrean syyt ja tutkiminen
HELENA TINKANEN SLL 36/2000,
s. 3553 - 3555
Amenorrean syyt ja tutkiminen
Kuukautisten puuttuminen on merkki terveydentilan häiriöstä ja sen syy on selvitettävä. Usein kyseessä on tilapäinen, itsestään korjautuva häiriö, mutta taustalta voi löytyä naisen koko loppuelämään vaikuttava sairaus.
Hyvä anamneesi, status ja muutamat verikokeet ovat amenorrean perustutkimuksia, ja niiden perusteella voidaan jäädä seurantalinjalle tai lähettää potilas tarkempiin jatkoselvittelyihin (1,2). Primaarinen amenorrea on kyseessä, kun kuukautiset eivät ole alkaneet 16 ikävuoteen mennnessä, mutta jo 14 ikävuoteen mennessä ensimmäisten puberteetin merkkien pitäisi olla näkyvissä. Amenorrea on sekundaarinen, jos kuukautiset ovat olleet pois kuuden kuukauden ajan tai kolmet peräkkäiset kuukautiset ovat jääneet tulematta kuukautiskierron ollessa pitkä. Tavallisin amenorrean syy on raskaus, ja sen mahdollisuus on suljettava pois ennen muita toimenpiteitä.
ANATOMISET SYYT
Synnytinelinten normaali rakenne on edellytys kuukautisvuodon esiintymiselle. Tavallisin rakennepoikkeavuus on perforoitumaton immenkalvo, mutta vaikeampia Müllerin tiehyen epämuodostumia esiintyy, emättimessä voi olla poikittainen väliseinä, kohdun kaulaosa, kohtuontelo tai koko kohtu voivat puuttua (3). Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauserin oireyhtymässä eli Müllerin ageneesissä emätin puuttuu ja kohtu ja munajohtimet ovat rudimentaaliset tai puuttuvat kokonaan. Vaikka kuukautiset jäävät alkamatta, puberteettikehitys tapahtuu muuten tavalliseen tapaan, koska munasarjat ovat normaalit. Kolmasosalla näistä potilaista esiintyy myös munuaisten tai virtsateiden epämuodostumia ja noin kymmenesosalla luuston rakennepoikkeavuuksia.
Jos kuukautiset jäävät alkamatta normaalista puberteettikehityksestä huolimatta, syynä voi olla myös testikulaarinen feminisaatio eli androgeeniresistenssi. Tällöin genotyyppi on 46,XY, mutta poikkeavien androgeenireseptorien vuoksi kehitys ohjautuu feminiiniseen suuntaan. Emätin on matala ja kohtu, munanjohtimet ja munasarjat puuttuvat. Gonadit sijaitsevat nivustaipeissa ja ne on poistettava murrosiän jälkeen malignisoitumisriskin vuoksi.
Mikäli anatomia on poikkeava, kaiku- ja magneettikuvaus ja tarvittaessa laparoskopia ovat diagnostisia toimenpiteitä, ja tällaisissa tapauksissa on myös syytä määrittää karyotyyppi.
Sekundaarisen amenorrean selvittelyssä anamneesi on tärkeä. Mikäli amenorrea on alkanut kaavinnan jälkeen, erityisesti jos sitä on komplisoinut infektio, on muistettava intrauteriinisten kiinnikkeiden eli Ashermanin oireyhtymän mahdollisuus. Kaikututkimus, hysterografia ja hysteroskopia ovat tällöin diagnostisia toimenpiteitä.
HORMONAALINEN AMENORREA
Hormonaalinen amenorrea voidaan luokitella gonadotropiinitasojen (FSH, LH) perusteella kolmeen ryhmään, hyper-, normo- ja hypogonadotrooppiseen amenorreaan.
Hypergonadotrooppinen amenorrea
Eri syistä johtuva munasarjojen vajaatoiminta ja vähäinen estrogeenin eritys johtaa gonadotropiinien erityksen lisääntymiseen (FSH ja LH > 20 U/l). Vähäinen estrogeenineritys ei proliferoi endometriumia, jolloin progestiinikoe (keltarauhashormonia 7-10 vuorokauden ajan) ei tuo vuotoa. Synnynnäinen ovarioiden ageneesi tai dysgeneesi ilmenee jo puberteetin puuttuessa ja myös Turnerin oireyhtymä (karyotyyppi 45,X0) diagnosoidaan lyhytkasvuisuuden perusteella useimmiten jo ennen puberteetti-ikää. Mikäli kyseessä on mosaiikki 45X0/46XX, nainen voi menstruoida useamman vuoden ajan, jopa synnyttäää, mutta munasarjojen toiminta loppuu nopean follikkelikadon seurauksena jo nuorena (4).
Munasarjojen vajaatoiminta voi olla autoimmuuniooforiitin aiheuttama ja siihen voi liittyä muiden endokriinisten rauhasten autoimmuunisairauksia, mm. tyreoidiitti ja Addisonin tauti. Näiden potilaiden diagnostiikassa ja seurannassa on muistettava endokriinisten oheistautien kehittymisen mahdollisuus. Kyseessä voi olla myös suomalaiseen tautiperintöön kuuluva autoimmuunipolyendokrinopatia-kandidioosi-ektodermaalidystrofia eli APECED-oireyhtymä, jossa endokrinopatioiden lisäksi esiintyy ihon ja limakalvojen kandidioosia ja kynsien ja hampaiden kiillemuutoksia (5). Ovaarioresistenssissä munasarjojen follikkelit eivät reagoi gonadotropiineihin, ja usein onkin kyseessä gonadotropiinireseptorien, erityisesti FSH-reseptorin rakennemutaatio (6).
Iatrogeenisen munasarjojen vajaatoiminnan voi aiheuttaa säde- tai sytostaattihoito, joista alkyloivat aineet ovat munasarjoille toksisimpia. Nuori, erityisesti prepubertaalinen munasarja kestää paremmin näiden tuhoisia vaikutuksia, ja munasarjoja on pyritty suojelemaan gonadotropiinien vapauttajahormonin analogilla, joskaan teho ei ole kovin hyvä (7).
Nuoren naisen hypergonadotrooppisen amenorrean syy on selvitettävä, ja mikäli kyseessä on pysyvä tila, estrogeenikorvaushoito on tarpeellinen.
Normogonadotrooppinen amenorrea
Normogonadotrooppisessa amenorreassa estrogeenineritys on riittävä endometriumin kasvamiseen, jolloin vuoto tulee progestiinilääkityksen jälkeen. Tämäntyyppisiä ovulaatiohäiriöitä esiintyy usein fertiili-iän ääripäissä eli ensimmäisinä vuosina menarken jälkeen ja premenopaussissa.
Tähän ryhmään kuuluu polykystinen munasarja -oireyhtymä, jonka etiologia ja ilmiasu vaihtelevat (8). Usein LH:n eritys on lisääntynyt (LH/FSH > 2), samoin kuin munasarjojen androgeenintuotantokin, jolloin amenorreaan liittyy akne ja hirsutismi, mutta ei koskaan virilismi. Monilla naisilla polykystisiin munasarjoihin liittyy insuliiniresistenssi ja keskivartalopainotteinen liikalihavuus, ja tämä voi johtaa myös metabolisen oireyhtymän ilmenemiseen. Näillä potilailla on myös endometriumin hyperplasian riski krooninen anovulaation seurauksena. Kaikututkimuslöydös, runsasstroomainen munasarja, jonka kuorikerroksen alla pienet follikkelit muodostavat helminauhamaisen kuvion, on tyypillinen hyperandrogeeniselle anovulatoriselle tilalle.
Liikalihavuus sinänsä voi olla anovulaation syy. Lihavalla naisella vapaan testosteronin määrä on lisääntynyt, koska liikalihavuus vähentää testosteronia sitovan valkuaisen synteesiä. Laihdutus voi olla riittävä hoito, mutta mikäli kuukautiskierto ei palaudu, syklinen keltarauhashormoni suojelee endometriumia hyperplasian kehittymiseltä (9).
Mikäli potilaalla esiintyy virilismiä (miestyyppistä kaljuuntumista, äänen madaltumista tai klitoriksen kasvua), hyperandrogeeniset oireet ovat kehittyneet nopeasti ja testosteroni- tai dehydroepiandrosteronisulfaattipitoisuus (DHEAS) on selvästi suurentunut, on syytä varmistaa, ettei kyseessä ole munasarjan tai lisämunuaisen androgeeneja tuottava kasvain. Onneksi ne ovat harvinaisia, kuten hyperandrogenismia aiheuttavat lisämunuaisen entsyymidefektit ja Cushingin oireyhtymäkin.
Ehkäisypillerien käytön lopettamisen jälkeen spontaani kierto palaa yleensä puolen vuoden kuluessa, erityisesti jos kierrot ovat olleet säännöllisiä ennen pillerien käytön aloittamista. Myös monet ulkoiset tekijät, kuten elämänmuutokset, voivat johtaa ovulaatiohäiriöön.
Vaikeat yleissairaudet, kuten hyper- tai hypotyreoosi, ja keliakia voivat aiheuttaa amenorrean. Tällöin perussairauden hoito palauttaa kuukautiskierron.
Hyperprolaktinemia
Hyperprolaktinemia on yleisin yksittäinen hormonaalinen poikkeavuus, joka voi aiheuttaa amenorrean tai muita kuukautiskierron häiriöitä (10). Prolaktiinineritys on dopaminergisen inhibition säätelemä. Inhibition estyminen aiheuttaa prolaktiinitason nousun, johon noin kolmasosalla potilaista liittyy kuukautishäiriöiden lisäksi myös maitovuoto rinnoista. Raskaus ja imetys on fysiologinen hyperprolaktinemian syy.
Psyykenlääkkeet, tärkeimpinä neuroleptit, ja myös muut lääkkeet, kuten metoklopramidi ja verpamiili, voivat aiheuttaa hyperprolaktinemian. Lieväasteista hyperprolaktinemiaa liittyy osalla polykystisiin munasarjoihin, ja se voi liittyä myös kilpirauhasen, maksan ja munuaisten vajaatoimintaan ja rintojen tai rintarangan alueen leikkauksiin. Hypotalamusalueen ekspansiiviset prosessit voivat aiheuttaa hyperprolaktinemian estämällä kompressiovaikutuksellaan dopaminergisen inhibition.
Mikäli prolaktiinipitoisuus on toistuvasti suurentunut ilman muuta selittävää syytä, aivolisäke on syytä kuvata joko magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla adenooman mahdollisuuden varalta.
Usein hyperprolaktinemian syytä ei löydy. Kyseessä voi olla prolaktiinintuotannon säätelyhäiriö tai pieni adenooma, joista noin kymmenesosasta kehittyy viiden vuoden kuluessa kuvantamistutkimuksin havaittava adenooma.
Mikäli hyperprolaktinemian syynä on primaarinen hypotyreoosi, sen hoitaminen normaalistaa prolaktiininerityksen. Jos hyperprolaktinemia on selvästi psyykenlääkkeistä johtuva, lisätutkimuksia ei tarvita, mutta muissa tapauksissa jatkoselvittelyt ja hoidon suunnittelu kuuluvat erikoislääkäripoliklinikalle.
Hypogonadotrooppinen amenorrea
Hypogonadotrooppisessa amenorreassa gonadotropiinipitoisuudet ovat pienet. Syy voi olla hypofyysin tai hypotalamuksen tasolla, jolloin kuukautiskiertoa säätelevä gonadotropiinien vapauttajahormonin (GnRH) pulsseittainen eritys on häiriintynyt. Pieneen gonadotropiinipitoisuuteen liittyy munasarjojen vähäinen estrogeenineritys, jolloin vuoto ei yleensä tule progestiinihoidon jälkeen.
Synnynnäisesti vähäiset gonadotropiinitasot liittyvät Kallmanin oireyhtymään, jolla tarkoitetaan erillistä gonadotropiinien vapauttajahormonin puutosta ja siihen liittyvää anosmiaa. Hypogonadotrooppinen tila voi liittyä panhypofysiittiin, jolloin myös muiden hypofyysihormonien eritys on häiriintynyt. Vähäisen gonadotropiininerityksen syynä voivat olla aivolisäkkeen tai lähialueen kasvaimet, jotka kompressiovaikutuksellaan estävät gonadotropiinintuotantoa.
Aivolisäkkeen infarkti eli Sheehanin oireyhtymä on harvinainen synnytyksen jälkeen ilmaantuva komplikaatio, jonka tärkeimmät oireet tulevat hypokortisolismin seurauksena (11).
Aivojen alueelle kohdistunut sädehoito voi aiheuttaa aivolisäkehormonien vajaatuotannon, ja myös vaikeat yleissairaudet voivat aiheuttaa hypogonadotrooppisen amenorrean.
Anorexia nervosassa gonadotropiinien, erityisesti LH:n, pitoisuudet ovat pienet ja estrogeenineritys on heikko. Bulimiaan ei yleensä liity hypoestrogenismia, ja amenorrea on seurausta anovulaatiosta (12,13). Alipaino sinänsä ilman psyykkistä anorektista taustaa voi johtaa amenorreaan. Amenorrean kehittyminen ja erityisesti kuukautiskierron palautuminen ovat hitaita prosesseja, ja amenorrea voi kestää pitkään painon normaalistumisen jälkeenkin. Painonkehitysanamneesi on siis tärkeä.
Urheilijoilla amenorreaan liittyy usein liian vähäinen kalorien saanti suhteessa kulutettuun kalorimäärään (14). Paino ei välttämättä laske, mutta perusaineenvaihdunta on hidastunut ja lisääntynyt kortikotropiinin vapauttajahormonin tuotanto häiritsee GnRH:n pulsseittaisuutta.
Mikäli kaikki muut amenorrean ja kroonisen anovulaation syyt on suljettu pois, diagnoosiksi voidaan kirjata funktionaalinen hypotalaaminen anovulaatio (FHCA) (15). Näillä potilailla hypotalamus ei reagoi matalaan estrogeenitasoon ja gonadotropiinineritys on vähäinen, mutta usein normaalin rajoissa. Spontaani paraneminen on mahdollista ja jopa viidenkymmenen prosentin raskauslukuja on raportoitu viisivuotisseurannassa.
LOPUKSI
Amenorreapotilaan tutkimisessa hyvä anamneesi ja tarkka status ovat olennaisia. Kuukautisanamneesi, leikkaukset, lääkitys, raskaudet, harrastukset, painonmuutokset ja elämänmuutokset on muistettava kysyä, koska potilas ei itse osaa yhdistää niitä kuukautisten puuttumiseen. Gynekologisen tutkimuksen lisäksi rintojen ja kilpirauhasen palpointia ja verenpaineen mittausta ei saa unohtaa. Progestiinitestin voi tehdä, mikäli raskauden mahdollisuus on suljettu pois. Perustutkimuksiin kuuluvat lasko, perusverenkuva, maksakoe, kreatiniini, prolaktiini, kilpirauhasen toimintakokeet TSH ja sT4v sekä estradioli ja myös FSH, mikäli progestiinihoidon jälkeen ei tule vuotoa. Mikäli potilaalla on hyperandrogeenisiä oireita, myös testosteroni ja DHEAS on syytä määrittää. Näiden perustutkimuksien tulokset ohjaavat tarvittaessa vaativampiin jatkoselvittelyihin.
Amenorrean hoito pyritään kohdistamaan amenorrean syyhyn, ja syyn selvittäminen on olennaista potilaan tulevaisuuden kannalta. Esimerkiksi raskaustoiveiden toteutuminen, osteoporoosin, sydän- ja verisuonitautien ja kohdun limakalvon muutosten ehkäisy ovat asioita, joiden hoitoa amenorrean etiologia suuntaa.
Kirjoittaja
Helena Tinkanen
LT, synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri, gynekologisen
endokrinologian erikoislääkäri
TAYS, naistenklinikka
KIRJALLISUUTTA
1 McIver B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997;72:1161-1169.
2 Tiitinen A. Gynekologinen endokrinologia. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2000;399-424.
3 Heinonen PK. Synnytyselinten kehityshäiriöiden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2000;5:447-456.
4 Saenger P. Turner's syndrome. N Engl J Med 1996;335:1749-1754.
5 Dunkel L. Autoimmuunipolyendokrinopatiat. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2000;557-561.
6 Tapanainen JS, Vaskivuo T, Aittomäki K, Huhtaniemi IT. Inactivating FSH receptor mutations and gonadal dysfunction. Molecular and Cellular Endocrinology 1998;145:129-135.
7 Howell S, Shalet S. Gonadal damage from chemotherapy and radiotherapy. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;28:927-943.
8 Homburg R. Polycystic ovary syndrome from gynecological curiosity to multisystem endomcrinopathy. Hum Reprod 1996;11:29-39.
9 Tiitinen A, Rissanen A, Mustajoki P. Lihavuus ja naisen lisääntymisterveys. Duodecim 2000;116:495-501.
10 Conner P, Fried G. Hyperprolactinemia: etiology, diagnosis and treatment alternatives. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:249-262.
11 Uotila J, Kähärä V, Salmi J. Kohdun nurinkääntymään liittyvä Sheehanin oireyhtymä. Duodecim 1997;113:501-504.
12 Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB. Eating disorders. N Engl J Med 1999;340:1092-1098.
13 Arojoki M, Anttila L. Syömishäiriöt, laihuus ja hedelmättömyys. Duodecim: 200; 116:259-264.
14 Warren HP. Health issues for women athletes: exercise-induced amenorrhea. J Clin Endocrin and Metabolism 1999;84:1892-1896.
15 Berga SL. Functional hypothalamic chronic anovulation. Kirjassa: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, toim. Reproductive endocrinology, surgery and technology. New York: Lippincott-Raven 1996;1061-1075.
Järkyttävä yllätys toi dg oli. Kolmisen vuotta on mennyt diagnoosin kanssa. :( Uskomatonta, että voi olla 80v mummon luut!! 
Mutta kk ei silti kuulu eikä näy.
sitten tuli taas elämässä ehkäsy ajankohtaiseksi, kokeiltiin pillerit ja laastari, josta varsinkin karseen sivarit :urjo: 
Jotain muitakin arvoja katottiin, en muista mitä. Lääkäriaika on vasta parin viikon päästä. Tietääkö kukaan mitä toi E2 kertoo? Onkohan toi arvo ihan alakanttiin? :itku: Osais sit lääkärin kans keskustellessa vaatia oikeaa hoitoa/lääkkeitä. Miehen kans ollaan lastenhankintaa mietitty joskus, mut en tiiä miten näillä arvoilla... :( 
